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(CODICE TERZO SETTORE  D.LGS. 117/2017) Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________ nato/a _________________________________________________ il ___________________________ residente a _____________________________________Via/Piazza ____________________________ Codice Fiscale ________________________________________________________________________ in qualitр di LEGALE RAPPRESENTANTE dell Ente del Terzo Settore (ETS) come identificato ai sensi dell art. 4 del D.lgs. 117/2017 e di seguito indicato [precisare tipologia e denominazione/ragione sociale] ____________________________________________________________________________ avente sede legale nel Comune di ______________________________________ CAP _____________ Via ___________________________________________________________________ nА __________ e avente le seguenti sedi operative: nel Comune di _________________________, in Via _________________________ nА _______ nel Comune di _________________________, in Via _________________________ nА _______ nel Comune di _________________________, in Via _________________________ nА _______ [aggiungere righe ulteriori, se necessario] Codice Fiscale/Partita I.V.A. ______________________________________________ Telefono _______________________________ cellulare ________________________ E-mail ____________________________________________________________________________ PEC _____________________ [cui verranno inviate comunicazioni ufficiali relative alla presente procedura] VISTO l avviso pubblico per l individuazione di Enti del Terzo Settore (ETS) disponibili a partecipare alla co-progettazione e gestione in partnership di proposte progettuali con il Comune di Bra, quale soggetto capofila della Convenzione intercomunale servizi sociali ATS Bra, per la gestione di interventi a favore di persone non autosufficienti e per soggetti/nuclei i in condizione di fragilitр sociale. DICHIARA sotto la propria responsabilitр, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del citato DPR 445/2000 nell ipotesi di falsitр in atti e di dichiarazioni mendaci di presentare istanza in nome e per conto di _______________________________________________ [indicare denominazione/ragione sociale] per aderire alla co-progettazione e gestione in partnership di proposte progettuali con il Comune di Bra, quale soggetto capofila della Convenzione intercomunale servizi sociali ATS Bra. DICHIARA inoltre di essere iscritto al RUNTS, secondo i seguenti estremi di iscrizione: Data di iscrizione ___________________ n. di iscrizione_____________________ di voler partecipare: Ё% in forma singola; Ё% in qualitр di mandatario /capofila di raggruppamento o consorzio (composizione plurisoggettiva) Ё% in qualitр di mandante di raggruppamento o consorzio (composizione plurisoggettiva) In caso di raggruppamento: Ё% da costituirsi Ё% giр costituito ________________________________________________________________; del raggruppamento fanno parte i seguenti soggetti: Denominazione / Ragione socialeTipologia di ETS in caso di aggiudicazione e finanziamento del progetto di impegnarsi a presentare atto notarile di costituzione del raggruppamento temporaneo di impresa o di costituzione di consorzio ordinario, dal quale risulti il conferimento di mandato speciale gratuito irrevocabile al legale rappresentante dell impresa mandataria con l indicazione delle parti del servizio che ciascuna impresa eseguirр; di essere in possesso dei requisiti qualificanti gli ETS di cui al D.lgs. 117/2017 in particolare all art. 4 (se previsto per la tipologia di soggetto giuridico) di essere iscritto alla CCIAA di ____________________, secondo i seguenti estremi di iscrizione: - Data di iscrizione ___________________ - n. di iscrizione __________________ di essere in possesso dei requisiti di carattere generale richiesti dal bando e dei requisiti di idoneitр morale e professionale a stipulare Convenzioni con la Pubblica Amministrazione, ai sensi di quanto previsto dal Capo II (artt. da 94 a 98) del D.lgs. 36/2023; di non trovarsi nelle condizioni di incapacitр di contrattare con la pubblica amministrazione previste dall articolo 32-quater del Codice Penale; di essere in regola relativamente alla posizione contributiva e assistenziale dei dipendenti e collaboratori; di aver eseguito, nell ultimo triennio (anni 2022, 2023 e 2024), i seguenti servizi danaloghi a quelli oggetto dell Avviso: ServizioCommittenteLuogo di svolgimentoImporto del servizioPeriodo di svolgimentodi aver conseguito, nell ultimo triennio (anni 2022, 2023 e 2024) un fatturato pari a Ќ ________________, nel dettaglio: 202220232024 11) di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni contenute nell Avviso pubblico per l individuazione di enti del terzo settore (ETS) disponibili a partecipare alla co-progettazione e gestione in partnership di proposte progettuali per la gestione di interventi a favore di persone non autosufficienti e per soggetti/nuclei in condizione di fragilitр sociale. 12) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento Europeo 679/2016, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SI IMPEGNA se non dispone giр di una sede sul territorio della Provincia di Cuneo, ad istituirne una nel caso di accesso alla fase di coprogettazione. ALLEGA: a) procura (eventuale); b) In caso di costituenda composizione plurisoggettiva, l impegno a costituirsi in aggregazione con l indicazione delle parti di attivitр eseguite dai singoli componenti. c) Patto di integritр, sottoscritto digitalmente e redatta sulla base del  mod. Allegato B ; d) Informativa trattamento dati, sottoscritta digitalmente e redatta sulla base del  mod. Allegato C ; e) Statuto dell ETS o degli ETS componenti dell ATS eventuale; f) Rappresentazione dell idea progettuale e curriculum vitae della figura incaricata di referente di progetto e del coordinatore operativo dell iniziativa sul territorio. Sottoscrizione digitale Legale Rappresentante N.B. In caso di partecipazione in raggruppamento, le dichiarazioni di cui ai punti da 3 a 12 vanno rese da tutti i soggetti partecipanti al raggruppamento stesso; con riguardo ai requisiti dichiarati ai punti 9) e 10), gli stessi devono essere posseduti dall ETS proponente e dagli ETS aggregati nelle misure di cui all art. 2 dell Avviso Pubblico  PAGE 4 Ш Ь Ю  " $ и к ˆ Š : < ъ ь † вд~€ШЪtv "ЪЬЮ"$ОРXZ:джит жик(*ž ЂТФЦTVю№шссеЪЪЪЪЪОЪЪЪЪЪЪЪЪОЪЪЪЪОЪВЪЪВВЪЪЪЪОЪЪВВЪ­CJaJCJ5^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ CJaJ_H-B*CJmHsH5PJnHtH^JaJ_H\D№ђ "DFHJ  Д Ж И ь ю № ђ !!!!Д!Ж!"" 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